Çoğul gebelikler son yıllarda artmış olan yardımcı üreme tekniklerine bağlı olarak hızlı bir artış göstermiştir. En fazla görülen şekli ikiz gebeliktir, ikizler %70 dizigotiktir (çift yumurta ikizleri), yani iki ayrı yumurta iki ayrı spermatozoa tarafından döllenir. Bu kendiliğinden veya yardımcı yürüme teknikleri kullanılarak olabilir. Bu her zaman 2 koryon,2 amniyon ve 2 yolk kesesi ile birliktedir.

   İkizlerin %30’u da monozigotiktir, yani tek bir embriodan (tek yumurta ikizleri) oluşur. Bunlarda bölünme zamanlarına göre farklı ikizlikler olur.

• Dikoryonik-diamniyotik ikiz: Konsepsiyonun ilk üç günü içinde bölündüğünde olur (%30),
• Monokoryonik-diamniyotik: Konsepsiyonun 4.-8. günleri arasında bölünürlerse (%60) olur,
• Monokoryonik-monoamniyotik: Konsepsiyonunun 8. gününden sonra bölünürse olur. (%5-10)
• Yapışık ikizler: Konsepsiyon sonrası 13. günden sonra bölünme olursa olur. (%<1)

   Koryonisite ikiz gebeliğin prognozunda belirleyici faktör olduğundan tespit edilmesi gerekir. Bazı komplikasyonlar monokoryoniklerde daha sık görülür. İkizlerin ilk aylarındaki değerlendirilmelerinde koryonisite tespiti kolaydır. (14. Haftaya kadar) Daha sonra keselerinin büyümesi bunu zorlaştırır.

   Monokoryoniklerde ikizlere ait spesifik komplikasyonlar; İkizden ikize transfüzyon sendromu, ikiz anemi -polisitemi sekansı, ikiz ters arteriyel perfüzyon sekansı. Ayrıca bunlarda kordon dolanma riski de önemli bir ek risktir.

 İkizler de prezente olan ilk bebek,fetüs A diye adlandırılır. ( Bu daha sonraki takiplerde hangi fetüs olduğunu anlamak için gereklidir.

• Plasental varyasyonlar-vasa previa sık olabilir dikkat edilmelidir.
• Anöploidi her bir embriyo için (dizigotik) ayrı ayrı değerlendirilmelidir. (Genetik sonogram)
• Büyüme kısıtlılığı ve büyümenin birbiriyle uyumlu olup olmadığına bakılır.
• Anneye ait artmış riskler mevcuttur. (Preeklampsi ,artmış atoni riski)
• Erken doğum: İkizler için medyan gestasyonel yaş 36+5 gündür.

   26. haftadan önce servikal uzunluk >35 mm ise 35. haftadan önce doğum olma ihtimali daha azdır.

 

 

Dikoryonik-diamniyotik ikizler: Bu ikizler dizigotik ve monozigotik olabilirler. (Yani çift yumurta ikizide, tek yumurta ikizi de olabilirler). Eğer cinsiyeti aynı ise ayırt etmek oldukça zordur, bazen iki ayrı C. luteum görülmesi dizigotik ikiz için belirleyici olabilir ama gebelik prognozları benzerdir. Burada akılda tutulması gereken,monozigotiklerin aynı genetik materyali taşıdığından anöploidi riski birbirleri ile aynıdır.

   İlk trimesterde dikoryonik gebelik tespiti kolaydır ve kalın ekojenik koryon her bir embriyoyu çevreler, ikinci trimesterde ise aradaki zarın tabanında lambda bulgusu denilen koryonik zarın çadırlaşmış görüntüsü tespit edilir.

 Farklı cinsiyetler dikoryoniktir. Bunlarda 12. haftada yapılan ultrasonda her iki fetüs normal ise canlı bebek doğurma ihtimali >%90 dır. Dikoryonik ikizlik ihtimali bazı ailelerde yüksektir, ikizler tekil gebeliklere göre daha yakından takip edilmelidir, bebeklerin büyümelerinin uyumu ve amnios sıvısı kontrol edilmelidir.

   Anöploidi taraması ikizlerde genetik sonogram olarak değerlidir, biyokimyasal değerler her bir fetüs için değil gebeliğin toplam anöploidi oranını gösterir.
İkizlerden bir tanesinde anomali varsa selektif terminasyon önerilir. (Intrakardiyak potasyum klorid).

Monokoryonik-diamniyotik ikizler: Tek plasenta ve iki amnios kesesinin olmasıdır ve daima monozigotik ikizler de olur. Blastosistin iç hücre kitlesinin 4.-8.günler arasında bölünmesi nedeniyle oluşur.

   İlk trimesterde tek Koryon, iki kese görülür ve iki amnios zarı (eğer görülmezse 2 yolk sac kesesi) görülür. İkinci trimesterde ise zarların tabanında lambda işareti bulgusu yerine T bulgusu dediğimiz 90° açı oluşur, tek plasenta ve ikizler arasında ince zarar görülür (koryon zarı olmadığından incedir).

   Monokoryoniklerde prenatal mortalite dikoryoniklerin 3-5 kat fazlasıdır, ayrıca bunlarda anomali ve fetal kalp hastalığı riski de artmıştır. Takibinde sıklıkla renkli dopplerle fetüslerin değerlendirilmesi gerekecektir. Monokoryoniklere ait riskler; İkizden-ikize tranfüzyon,TRAP, büyüme uyumsuzlukları (yakından takip edilmelidir). Plasentasyon ve plasenta damar yapılarına dikkat edilmelidir ve her iki fetüste de amnios sıvısı takibi yapılmalıdır. Amnios sıvı uyumsuzluğu kötü sonucun öngörülmesi için ipucudur. Bunlarda her bir fetüsün down sendromu olma açısından riski aynıdır.

   İkizlerden birinin ölümü durumunda diğer bebekte iskemik doku hasarı (özellikle beyinde ensafalomalazi) yönünden MR düşünülmelidir. Ayrıca MR ikizden ikimize transfüzyon sendromu için müdahaleden önce ve sonra çekilmelidir. (Müdahaleden10-15 gün sonra) ve aileye bilgi verilmelidir. Bazen bebekler arasındaki amnios zarları yırtılabilir ve monoamniyotik şekle dönüşebilir .

Monokoryonik monoamniyotik ikizler: Konsepsiyonun 8. gününden sonra bölünen embriyo nedeniyledir, tek koryon, tek amniyotik kese ile beraber iki embriyo görülür ve tek yolk sac görülür.

   İkizlerin oldukça az bir kısmı olmasına rağmen ikizlere ait kötü sonuçların önemli bir yüzdesinden sorumludur

• Fetal anomali oranı artmıştır,
• Kort dolanması riski oldukça fazladır,
• İntrauterin fetal ölüm ihtimali artmıştır; bu diğer fetüste %50 civarında beyin/renal hipoksi hasarına neden olur. (Mr takibi gerekir).

   Birinin kaybı olduğunda diğerini hemen doğurtmak iskemi ihtimalini azaltmaz. Monokoryoniklerde tanıdan sonra, dikkatli anomali taramaları, karyotipleme yapılması ve ayrıca tek gebeliğe indirgemek düşünülebilir.

   Monokoryonik ikizleri 24. haftadan itibaren çok yakın takip etmek, olası kord hasarını göz önünde bulundurmak yönünden önemlidir. Renkli dopplerle ve pulse dopplerle umblikal kord yakın takibe alınmalıdır ve fetal iyilik hali takip edilmelidir. Yeni uygulamalar ve takip yöntemleriyle her iki bebeğin yaşama şansı gittikçe artmaktadır.

Uyumsuz ikiz büyümesi: Hem monokoryonik hemde dikoryonik ikizler de olan ve sadece bir tanesinin <10 persantilin olduğu durumlardır, monokoryoniklerde prognoz daha kötüdür.

   Ultrasonda 1. trimesterdeki Crl farklılığı, küçük olanda fetal anomali ve fetal kayıp oranını çok arttırır. (5 günlük fark) Çoğunluğu 2. veya 3. trimesterde kendini belli eder, >%25 doğum ağırlığı uyumsuzluğu vardır. Umblikal arter doppleri ve birlikte MCA (midserebral arter) dopplerleri yapısal uyumsuz gebelik ile İUGR yi birbirinden ayırt etmekte kullanılır.

   Karyotipleme, fetal anomali taraması ve fetal eko gereklidir. Maternal AFP testi MSAFP >5 mom kötü sonuçlarla ilgilidir. Dikoryonik ikizler de eş ikizin ölümü yaşayan için kötü bir sekele neden olmaz.

   Bazen tanı için fetal MR gerekebilir (anomaliler ve uterus yapısını değerlendirmek için)

İkizden ikize transfüzyon sendromu: Monokoryonik ikizlerden birinin alıcı, diğerinin verici olduğu durumdur. Bu olay plasental anastomozlar aracılığıyla olur. ( Donör arterinden alıcı venine plasental şant vardır).

   Ultrasonda bir tanesi polihidroamniyos (en derin cep >8cm) diğeri oligohidroamniyos (en derin cep <2 cm) olarak görülür. İlk trimesterde CRL uyumsuzluğu olarak ve birinde artmış NT olarak görülebilir.

   Bazen şiddetli oliogohidroamnios olduğunda amnios fetüsü sarmış ve fetüse fixe vaziyette görülebilir. Donörde oligohidroamniyos, alıcıda polihidroamniyos görülür ve alıcıda artmış kalp yüküne bağlı kardiyomyopati görülür. (Triküspit regürjitasyon, ventriküler fonksiyon bozukluğu ve ventriküler hipertrofi).

   Ayrıca yapısal kalp defektleri de çok artmıştır . Tanıda ve takipte renkli ve pulse doppler kullanılır, tedavi edilmezse mortalite %90 dır. Tedavide amniyoredüksiyon ve plasenter damarların lazer koagülasyonu uygulanır, bazen de kord koagülasyonu yapılarak daha az sağlıklı olan feda edilir.

İkiz de ters dönmüş arteriyel perfüzyon (TRAP): Monokoryonik plasentada yüzeyel arterden artere anastomoz vardır. Ultrasonda bir tane normal görünen fetüs ve anormal şekilli ,sadece vücudunun alt kısmı ayırt edilebilen bir akardiyak fetüs vardır ve dismorfik görünümdedir .
Akardiak ikiz de umblikal arter kan akımı fetüse doğrudur (normal yön fetüsten uzaklaşır şekilde).

   Kan pompalayan ikizin prognozu eğer tedavi edilmezse kötüdür , kalpte yüksek kan çıkışı nedeniyle hidrops görülür, öncesinde de kalp yetmezliği bulguları başlar. Polihidroamniyos görülür bu da prognozu daha da kötüleştirir. Tedavide terminasyon önerilebilir ayrıca kord ligasyonu, lazer koagülasyonu veya radyo frekans ablasyonu (akardiak ikizin aort veya pelvik damarlarını hedefler) uygulanır.

Yapışık ikizler : Konsepsiyon sonrası 13. günden sonra embriyonik diskin tam olmayan ayrılmasıdır, fetüsler arasında deri örtüsü devamlılık gösterir ve herhangi bölgelerinden birleşik olabilirler, çoğunlukla ölümcül anatomik sorunları vardır. Terminasyon en iyi seçenektir, terminasyon istemeyen ebeveynler için MR‘da ortak organlar ve diğer organların anatomileri değerlendirilir. Doğum şekli sezeryan olmalıdır ve acil durumlar hariç geciktirilmiş ayrılma operasyonu tercih edilmelidir.

Fetüs içinde fetüs: Monokoryonik diamniotik İkiz gebeliğin bir varyantıdır ve anormal bir fetüsün diğer ikizin vücudunda olduğu durumdur, insidansı 1/500,000 dir.

   Ultrasonda fetüs içinde kompleks kitle -kalifikasyon mevcuttur, bu da sıvı veya sebase materyal içeren kese içinde bulunur ve vertebraya ait omurların varlığı tanıyı doğrular. Tedavisi doğum sonrası cerrahidir ve çıkarılması küratiftir.