Fertilize ovumun endometriyal kavite dışında bir yere implante olup gelişmesi halidir. Heterotopik gebelik şeklinde de olabilir. (1/30.000 ,normal intrauterin gebelik+ ekstrauterin gebelik)

   Görülmesi % 1dir, ektopik gebelik geçiren bir kadının tekrar ektopik geçirmesi %15, iki tane geçirmişse %25 tir. Etiyoloji de konjenital lezyonlar veya geçirilmiş PID ( genellikle c.trochomatis) rol oynar.

   Ektopik gebelik en sık tubada oluşur (%95).

   Tubada;

• Ampulla %70,
• ⁠İstmus %12,
• ⁠İnfindibılum %11,
• İnterstisyel %2,
• Ovarian 2-3/1000,
• Abdominal % 1,

   Uterusta; Servikal, cornual, sezaryen skar gebelikleridir.

Tubal gebelik: En sık ampüller ve istmik bölgede olur. Blastokistin fallop tüpüne implantasyonu nedeniyledir. Tanısı; Adet kanaması 4-5 gün geciktikten ve gebelik netleştikten sonra uterin kavitede gebelik kesesinin görülmemesi üzerine takiplerde konur. Normalde bhcg 2000 civarında iken gestasyonel kese (gs) uterusta görülmesi gerekirken görülmez. Yapılan takiplerde bhcg nin yeteri kadar yükselmemesi tanıyı destekler.( bhcg 2000 olduğunda çoğul gebeliklerde vede mol hidatiformda kese görülmeyebilir).

   Tanıda; Bhcg 48 saatlik sürede <%66 ve progesteron <5-10 ng/ ml ise gebeliğin normal gitmediği düşünülür ve küretaj yapılır, eğer villus yoksa dış gebelik, varsa incomplet düşük olduğu anlaşılır. Eğer 48 saatte bhcg > %60 ve progesteron > 5-10 ng/ ml ise bhcg ve ultrasonda gebelik kesesi takibi yapılır.

   Serum progesteron;

>25 ise büyük ihtimal normal gebelik,
<15 ise ektopik gebelik,
<5 ise nonviabl (%100) gebelik düşündürür.

   Tubal gebelikler çoğunlukla C. luteumun olduğu tarafta olur, ultrasonda bhcg sonucuna göre gs görülmediğinde tubalar ve batın ultrason ile incelenir. Batında ekojen serbest sıvının olması ve tubal kitlenin görülmesi (-yarısında dopplerle ateş çemberi denen damarsal aktivite görülür,diğerlerinde düzensiz heterojen kitle şeklinde görülür) ektopik gebeliği kuvvetle şüphelendirir.

   Burada önemli bir nokta rüptüre C. luteum ve ektopik gebeliğin klinik bulgularının ve görüntülerinin birbirini taklit edebileceği bilinmeli ve yanlış tanıdan kaçınılmalıdır. Her ikisinde de kasık ağrısı ve batın da sıvı bulunur ve aynı zamanda yeni gebeliklerde de gebelik kesesi uterusta görülmez. Yine ultrasonda C. luteum, ektopik gebelikte olduğu gibi ateş çemberi bulgusu verebilir. Ultrason muayenesinde dikkat edilmesi gereken C.luteum overlerle birlikte hareketlidir, ektopik gebelik bağımsız hareket eder, ayrıca ektopik gebeliğe ait batın sıvısını ekojeniktir ,C. luteum sıvısı anekoik görünümdedir. Şüpheli durumlarda 48 saat sonra bhcg tekrarı ve progesteron bakılması yanılmaları önler.

   Tubal ektopik gebelikler 6-12 haftaya kadar tubada büyüyebilirler. Bunlar;

• Bir kısmı tubal abortus olur (Ampüller bölgedekiler),
• Bir kısmı spontan regresyon olur,
• Bir kısmı da rüptüre olur (özellikle istmik bölgedekiler).

 

 

Tedavisi: Ektopik gebelik tanısı konulduktan sonra hasta yakın takibe alınır, hemodinamik değişimler kontrol edilir. Burada 3 türlü yaklaşım olabilir ; 1.Beklemek-yakın takiple , 2.Tıbbi tedavi, 3.Cerrahi girişim.

   Ektopik gebelik tedavisinde sıklıkla bir süreçten diğerinede geçiş olur. Genel yaklaşım; 1-Hemodinamik durumu stabil olanlarda beklenir, 2- Methotrexate uygulanır. ( son yıllarda alternatif olarak letrazol). Diğer durumlarda acil cerrahi girişimde bulunulur.

   Methotrexate: Bu folik asit antagonistidir ve hızla çoğalan trofoblastlar üzerine etkili bir anti-neoplastik ilaçtır, etkinliği %80 civarındadır. (bazı koşullara bağlı olarak değişir)

• Ektopik gebelik boyutu>3,5 cm
• Bhcg değeri>5000
• Periton sıvının az veya hiç olmaması,
• Yaşayan embriyo olmaması (kontrendike değildir, başarı oranını etkiler).

   Eğer bhcg değeri 1. haftadan sonra yeteri kadar düşmemişse ikinci doz methotrexate uygulanır. Diğer durumlarda cerrahi tedavi planlanır, cerrahi yaklaşım konservatif veya radikal olabilir.

• Radikal: Açık veya laparoskopik salpingektomi
• Konservatif:Salpingostomi-salpingotomi veya tubal milking yapılır.

   Salpingotomi-Salpingostmi: Bu kadının fertilitesinin devamını istemesi ve tubal gebeliğin çıkarılabilir olduğu durumlarda karşı tüp hasarlı veya yoksa denenebilir. Tubada distal 1/3 kısma yerleşik lokalizasyondaki gebeliklerde lineer insizyon yapılır ve ektopik gebelik materyali dışarı alınır, eğer sütur atılmadıysa salpingostomi , atılırsa salpingotomi diye adlandırılır. Nadirende ektopik gebelik yeri rezeke edilir ve kalan alan anastomoz yapılır.

   Salpingektomi: Tubal hasar yaygınsa uygulanır ve kısmi veya total rezeksiyon yapılır.

İnterstisyel ektopik gebelik: Ektopik gebeliklerin yüzde 2-4’ü bu şekildedir ve mortalite riski mevcuttur. Buradaki patoloji blastokistin tubanın interstisyel( intramural) kısmına implantasyonu sözkonusudur. Tanısı sıklıkla atlanabilen ve mortalitesi olabilen bir gebelik şeklidir. Uterusun kornual bölgesine yerleşir ve kaviteye göre eksantrik yerleşimdedir. Myometrium kalınlığı genellikle <5mm bulunur. Tanıda doppler ultrasonda kan akımına ve üç boyutlu ultrasonda da yerleşimine bakılır, gerektiğinde MR istenir. Rüptüre olmadan tanı konulmuşsa (bazen ileri gebelik haftalarına kadar büyüyebilir) sistemik veya kese içerisine metotrexate uygulaması yapılabilir.(Laparoskopik veya ultrason eşliğinde) Kese eksizyonu( kornuostomi) yapılabilir, eğer rüptüre olmuşsa histerektomi gerekir.

Servikal gebelik: Serviks stromasında canlı embrio görülmesi nedeniyle yapılan takipte tanı konulur. Trafoblastik invazyon servikal stromaya olmuştur. Ultrasonda uterusun kum saati görünümünden şüphelenenilir, gebelik kesesi serviksin stroması içerisinde görülür ve serviks çizgisi ve endometrium ayrı izlenir. Bozulmuş ve abort olacak kesenin serviksteki görünümü farklıdır ve bunda fka yoktur.Potansiyel olarak mortalitesi olan bu patolojinin tedavisi genellikle medikal yaklaşım tarzındadır , öncelikle sistemik veya lokal metotrexate uygulaması yapılır, bazen uterin arter bağlanması veya embolizasyonu birlikte uygulanabilir ,şiddetli kanamalarda histerektomi gerekebilir. Bu yüzden erken tanı konulması önemlidir.

Sezaryen skar gebeliği: En nadir görülen ektopik gebelik şeklidir, ektopik gebelik sezaryen skar hattında gelişir ve anne için ölümcül olabilir. Ultrasonda kavitede ve servikal kanalda gebeliğin olmadığı ve kesenin sezaryen hattında ön myometrial hatta olduğu görülür. Servikal gebelikten ayırt edilmelidir. (Her ne kadar tedavisi aynı olsa da) Ayrıca istmosel görüntüsü yanlış tanıya neden olmamalıdır. (Başlangıç halindeki gebelikte gebelik kesesi görülmeyip istmosel defektinin görüntüsünün gebelik kesesi sanılması). Tedavisi servikal gebelikteki uygulamaların aynısıdır.

Abdominal ektopik gebelik: Uterusun dışında peritoneal kavitede gelişen gebeliktir. Diğer dış gebelik tiplerinden daha yüksek maternal mortalite riski mevcuttur, iki tip olabilir 1. primer olarak abdominal kavitede başlamıştır, 2. İse tubal gebeliğin rüptüre olup abdomen de yaşamaya devam etmesidir. (Bu çok daha sık) Tedavi de methotrexate ve kcl uygulanabilir, cerrahi tedavi gerekirse yapılır, burada plasentanın komşu organlara invazyonu söz konusu olabileceğinden çıkarılması şart değildir, daha sonra regresyon takip edilir.

Heterotopik gebelik: Aynı anda bulunan iki gebelikten birinin normal intrauterin, diğerinin de ektopik gebelik (genellikle tubal) olmasıdır ve insidansı <1/30000 dir. Yardımcı üreme teknikleri kullanılırsa bu risk daha fazladır. Her normal gebelikte (özellikle ıvf gebeliklerde) adnexleride kontrol etmek gerekir, ağrılı gebelerde bu akılda bulundurulmalıdır. Tanıyı koyarken renkli doppler yardımcı olur (ateş çemberi görüntüsü) ama C.luteumu ektopik gebelik diye değerlendirmekten de kaçınmak gerekir. Tedavi, normal kavitedeki gebeliğin korumaya yönelik olmalıdır, ektopik kese içerisine kcl, methotrexate verilebilir ( kcl daha fazla tercih edilir, trofoblastik dokuya etki etmez).

   Cerrahide salpingostomi veya salpingektomi yapılabilir. Tedavi edilmiş heterotopik gebeliklerin 2/3 ü sağlıklı doğumla sonlanır.