Myoma Uteri

   Myomalar çok sık karşılaşılan uterus kitleleri olup myometriumun düz kas ve fibröz doku hücrelerinden kaynaklanır. Bunlar leimyoma veya fibroma gibi isimlerde alırlar. En sık görülen pelvik tümörlerdir, büyüklükleri 1- 2 milimetreden birkaç 10 lu cm kadar olabilir. İyi huylu kitlelerdir ve kansere dönme ihtimali oldukça düşüktür. Genelde birden fazla olma eğilimindedirler, çoğunlukla 30-40 lı yaşlarda ortaya çıkarlar ve menopoz sonrası küçülür. Ergenlik yaşında çıkması son derece nadirdir, yaşla birlikte sıklığı artar, 35 yaşından sonra %20 civarında iken menopoza yakın %40’a kadar çıkar.

 Myomalar uterusu büyütürler ve büyüklükleri genellikle santimetre olarak ifade edilir. (Ultrason cihazı kullanılmaya başlanmadan önce büyüklükleri gebelik haftası ile kıyaslanarak söylenirdi.)

Nedeni

   Bu konuda çeşitli teoriler ve birçok bilinmeyenler mevcuttur. Östrojen hormonunun myomu büyüttüğü biliniyor ama bu da her kadında olmaz, gebelikte büyüdüğü biliniyor ama bu da her zaman olmaz. Bazı ırklarda daha fazla görülür, tüm bu bulgular myoma oluşmasının hormonlardan başka genetik özellikleri olabileceğini de düşündürtüyor. (Obezite,nulliparite, aile de myom olması ve siyah ırk risk faktörüdür)

   Myomaların sınıflandırılması : Günümüze kadar genel kabul gören sınıflamaya göre

1. Submukoz myomlar,
2. İntramural myomlar,
3. Subseröz myomlar ,
4. Saplı myomlar ,
5. Paraziter myomlar

   olarak sınıflandırılırlar ama son yıllarda tıp profesyonelleri için tip 0 ve 7 arasında değişen sınıflama da mevcuttur (Figo).Tip 0,1,2 submukoz myomlar için, tip 3,4,5 intramural myomlar için, tip 6,7 de subseröz myomları birbirinden ayırt etmek için kullanılır.

Submukoz myomlar: Hemen uterusun içini döşeyen endometrium tabakasının altında yerleşmiştir büyüdükçe endometriumu kaviteye doğru iter, bu itme bazen çok fazla olur ve myom rahime ince bir sap ile bağlanır ve hatta servisten vajina doğru çıkar (vajinaya doğan myoma)
Submukoz myomlar en sık semptom veren myom tipleridir. (Düzensiz kanama, ara kanaması ,infertilite, abortus erken doğum vs).

İntramural myomlar: En sık görülen myom tipleridir, genellikle endometriuma ve serozaya %50’den fazla çıkıntı yapmazlar. Bunlar büyüklük ve yerleşimine göre anormal kanamalara veya daha az ihtimalle de infertiliteye yol açarlar.

Subseröz myomlar: Serozanın hemen altında bulunurlar ve karın boşluğuna doğru büyürler, bazen karın boşluğuna doğru fazlaca büyüyüp sadece sapla uterusa bağlanır ve buna saplı myoma denir.

Servikal myomalar: Serviksin muskuler yapısından köken alan nadir tümörlerdir, hem parametriuma hem de vajinaya doğru gelişim gösterme özelliği vardır. Mesane boynuna baskı yapmaları halinde dizüri, sık idrar yapma ve inkontinansa neden olurlar. Parametriuma doğru büyüme göstermeleri halinde pelvik kan ve lenf akımında staza, üreterlere bası yaparsa da hidro nefroza neden olur. Doğum esnasında ise normal doğumda bebeğin çıkış kanalını tıkayabilir.

İntraligamenter myoma: Uterusu yerinde tutan ve ligament adı verilen bağların arasında gelişen tümörlerdir. Komşuluklarından dolayı çıkarılması diğer myomalara göre biraz daha risklidir.

Paraziter myoma: Büyüyen myoma nüvesi başka bir organa yanaşır ve buna yapışırsa bir süre sonra rahim ile arasındaki bağlantı kopabilir ve myoma yeni bağlandığı dokudan beslenmeye başlayabilir ki buna parazitik myoma denir.

Myoma dejenerasyonu: Dejenerasyon tümörün arterial veya venöz sirkülasyonundaki değişimi ile ilgili olarak hızlı büyüme, gebelik, mekanik basılar, menopozal atrofi, enfeksiyona sekonder, veya malign transformasyon sonucu ortaya çıkabilir.

• Hyalen dejenerasyon: Hemen hemen tüm küçük ve büyük myomlarda var olan ve en çok görülen dejenerasyon tipidir. Burada tümör dokusu yumuşar, genellikle semptomsuzdur.
• Kistik dejenerasyon: Genellikle nekroz veya hyalen dejenerasyonu takiben meydana gelir ,likefaksiyon oluşur ve çok sayıda sünger görünümlü düzensiz küçük boşluklar şeklinde çıplak gözle de görülür.
• Kalsifik dejenerasyon: Genellikle postmenopoz kadınlarda ,çoğunlukla vasküler obstriksiyon sonucunda sirkülasyonun etkilenmesine bağlı olarak oluşan kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfatın myoma dokusuna çökmesiyle kalsifik dejenerasyon meydana gelmektedir ,ultrasonda ve pelvik grafilerinde saptanabilirler.
• Kırmızı dejenerasyon: Genellikle gebeliğin bir komplikasyonu olarak görülebilirse de herhangi bir zamanda ve menopoza yakın süreçte de ortaya çıkabilmektedirler. Gebelikte özellikle ilk trimesterde hızla büyüyen myomu besleyen damarlardaki venöz konjesyon ve trombosis sonrasında oluşan tıkanma veya doku aralıklarına kanama sonucu meydana gelmektedir ve infarktüs, aseptik dejenerasyon, otoliz ve şiddetli ağrı gibi değişikliklere de neden olur. Gebelikte bu oran %8 civarındadır.
• Malign dejeneratif değişiklikler : Çok nadir de olsa sarkamatöz dejenerasyon görülür, menopozdaki kadınlarda görülen myomlarda hızlı bir şekilde büyüme söz konusu olduğunda sarkamatöz dejenerasyondan şüphelenilmelidir.

Myoma Semptomları: Yaklaşık üçte ikisi belirti vermez, en sık görülen belirtiler şunlardır:

• Anormal uterin kanama: %30 vakada görülür, en sık adet kanamasının artması şeklinde görülür. Submukozal myomalarda daha fazla görülür , nedenleri; Uterusun büyümesiyle kanayan endometrium alanının büyümesi, endometriumun ülserasyonu ve nekrozu, uterus kontraksiyon yeteneğinin azalması ve hemostazda gecikmesi sayılabilir.
• Ağrı: Genellikle myoma dejenerasyonlarına bağlı ortaya çıkar.
• Bası belirtileri: Mesane baskısı ile sık idrara çıkma, üretra basısı ile idrar retansiyonu, üreter basısı ile hidronefroz, rektum basısı ile tenesmus ve kabızlığa neden olabilir.
• Gebelik kayıpları: Daha çok myomanın yerleşim yerine ve tipine bağlı olarak gebelik kaybı ile ilişkilendirilenmektedir.
• Karın şişliği: Uzun süre ihmal edilmiş myomaların fazla büyümesi, özellikle zayıf hastalarda karında şişlik ve kitle olarak kendini gösterir.
• İnfertilite: Myomlar kadının gebe kalmasını ya da gebe kaldıktan sonra rahmin gebeliğin taşımasını zorlaştırabilirler, Tubaları iterek spermin ve yumurtanın geçişini güçleştirebilir ya da endometriumun düzenini bozarak döllenmiş yumurtanın rahime yerleşmesini engelleyebilir. Myoma büyümeye devam ettikçe üzerindeki endometrium tabakası gerilir ve kanlanması bozulur, bu durumda gebelik ürününün rahimde yerleşse bile yeterli derecede kanlanması mümkün olmaz ve düşükle sonuçlanabilir.
• Anemi (kansızlık): Kanaması fazla olanlarda sıklıkla görülür.

Myomalarda Tanı

• Jinekolojik muayene: Küçük myomlar dışındaki myomalar pelvik muayene ile tanınabilirler, uterus normalden iri ve sert olarak palpe edilir.
• Ultrasonografi : Pelvik ultrasonda myomlar uterustan farklı ekojenitelerde saptanır, ayrıca ultrasonla myomların uterus ve pelvisteki lokalizasyon ve boyutlarını belirlemek mümkün olabildiği gibi birlikteki gebeliğin ve başka patolojilerinin varlığını da tespit etmek avantajı vardır.
• Transvajinal yapılan ultrason ise çok daha ayrıntılıdır ve myomaların lokalizasyonları hakkında da daha iyi bilgi verir.
• CT / MR: Myomaların sayısı, yeri, büyüklüğü ile ilgili kesin bilgi verirler, obez hastalar ve multibl myomlularda, myomların haritalanması için daha kullanışlı bir görüntüleme yöntemidir.
• HSG: (Histerosalpingografi) Daha çok submuköz ve kaviter myomların tespitinde yararlıdır.
• Histereskopi, laparoskopi: Kameralar ile myomların görüntülenmesi esasına dayanır.

Gebelik ve Myom

   Tüm gebeliklerin yaklaşık %1 -8 inde myoma görülür. Gebeliklerde artmış hormonların etkisi ile myomlar büyür , bu büyüme sadece birinci trimesterde olur ve gebeliğin sonuna doğru çoğu myomlar özellikle büyük büyük olanlar küçülür.

   Uterin myomlar gebelik seyri boyunca birtakım komplikasyonlara neden olabilmektedir,

   Bunlara bağlı gebelik kaybı olabilmektedir , bazen bu abortus veya erken erken doğuma neden olurlar.Bazı myomlarda prezentasyon bozukluklarına neden olur.

   Myomalarda intrauterin gelişme geriliği, ablasyo plasenta, pospartum kanama ve myoma dejenerasyonuna bağlı karın ağrısı olabilir. Gebeliklerde myomektomi nadiren gereklidir, bazen myomun yerine bağlı olarak sezaryen esnasında myomektomi olarak yapılabilir.

 

 

Myomalarda Yönetim ve Tedavi:

1. Konservatif tedavi
2. Medikal tedavi
3. Cerrahi tedavi
4. Alternatif tedavi yöntemleri

Konservatif yönetim: Semptomatik olmayan myomlarda (infertilite , anormal kanama ve kitle etkisi olmtimayan) hiçbir şey yapılmadan beklenilebilir. Özellikle menopoza yakın dönemdeki myomların menapoza girdikten sonra küçüleceği göz önüne alınırsa konservatif yaklaşım benimsenebilir. Myomların büyümesi olup olmadığına dikkat edilmelidir.

Medikal tedavi : Myomalarda medikal tedavi myom kaynaklı şikayetleri düzeltmek için kullanılır, yoksa myomları yok eden bir ilaç mevcut değildir. Bazı ilaçlar myomu küçültebilir fakat bu ilaçların kullanımı bırakıldıktan sonra myom daha fazla büyüyebilir.
Medikal tedavi ameliyat öncesi myomun boyunu küçültmek için kullanılır ama bunlarda ameliyat esnasında myomun sınırı daha az görünür hale gelir.

   Gnrh analogları-en sık kullanılan ilaçtır, hipotalamik gnrh salınımını baskılayarak hipoöstrojenik ortam yaratır ve bu sayede myom kitlesinde %50 civarında küçülmeye neden olurlar, hem pahalı hem de yan etkileri (hipoöstrojenemiye bağlı) olan bir ilaçtır.

   Progesteron ile tedavi: Progesteron gibi ilaçlar myoma üzerine direkt etkiden çok semptomları kontrol altına almak amacıyla kullanılmaktadır.

Uterin arter embolizasyonu: Durdurulamayan uterus kanamaları için kullanılan bu yöntem daha sonra myomu tedavi yöntemi olarak da kullanılmaya başlamıştır. Bazı çalışmalarda uterus ve boyutlarında %50 azalma, ağrı ve kanama da %80 azalma bildirilmiştir,

   Tekniği şöyledir: Sağ femoral arterden floroskopi altında kateterizasyon yapılır ve takiben her iki uterin artere girilir ve selektif olarak da myomu besleyen dallara polivinil alkol derivesi veya jelatin sünger partikülleri verilerek embolize edilir. Bazı avantajlarına rağmen uterus infarktı gibi çok ciddi yan etkiler de olabilir. Avantajları; Anestezi gerektirmemesi, 6 saat sonra taburcu ve batın açılmadığı için yapışıklık olmaması.

   Myom embolizasyonunda myom kaybolmaz sadece büyüklüğü azalır ve yol açtığı şikayetler de düzelme olabilir ama myom yerinde durur ve zamanla büyüyebilir.

Myoma koagülasyonu (Myolizis): Uterusun korunması istendiğinde myomektomiye alternatif olarak myomu besleyen damarların oklüzyonu uygulanabilir. Kolay ve hızlı bir cerrahi yöntem olması, kanama kontrolü gerektirmemesi ve hastanın hızlı iyileşmesi başlıca avantajlarıdır. Ancak uterus boyutlarında küçülmenin geç olması, birden fazla seansa ihtiyaç duyulabilmesi, rekürrens riskinin olması ve gebelik planlayan hastalar için uygun olmaması dezavantajıdır.

HİFU (High intensity focus ultrasound): Son yıllarda geliştirilen bu yöntem ultrason veya MR eşliğinde yapılır. Uterusunu korumak ve cerrahi istemeyen hastalarda alternatiftir, hem myomada hem de adenomyoziste kullanılır.1 yıllık toplamda %70 -75 oranında myom kitlesinde küçülme sağlar.

Cerrahi Tedavi: Cerrahi tedavi modalitelerinden histerektomi ( rahim alınması) doğurganlığını tamamlayan ileri yaşta hastalar için bir alternatifken, yaşı daha genç, uterusunu korumak isteyen veya doğurmayı düşünen hastalar için myomektomi ilk seçenektir.

Myomektomi: Myomun tipi, büyüklüğü, lokalizasyonu, hastanın özellikleri ve cerrahın tecrübesine göre laparatomi , laparoskopi veya histereskopi ile yapılabilir.

Histerektomi: (Rahmin alınması): Bu ileri yaştaki doğurganlığını tamamlamış ve birden fazla myomları olan hastalar için uygundur, histerektomi hastanın isteği, sağlık durumunun elverişliliği, uterusun yapısı ve mobilitesine bağlı olarak laparoskopik (kapalı), laparotomik veya vajinal histerektomi şeklinde uygulanır. Menopozdan önceki yaşlarda yumurtalıkları bırakılır, hemen menopoz öncesi ve menopozdan sonra ise hasta ile konuşularak yumurtalıklar ile beraber alınabilir.

Myomektomi: Adet kanamasının devam etmesini isteyen, çocuk doğurmayı düşünen ve uterusun korunmasını isteyen kadınlarda yapılır. (Myomun sadece submukozal yerleşimlerinde histereskopik yöntemle yapılır).Diğer myomlar için iki yöntem vardır.

1- Laparotomik-açık- myomektomi; Teknik olarak laparoskopinin uygulanamayacağı myomlar için yapılır, bunlar çok büyük myomlar, çok sayıda ve yerleşimleri mukozal alana daha yakın ve intramural olanlarda tercih edilir. Bunda aynı sezaryen kesisinde olduğu gibi batına girilir, kanamayı azaltmak için uterin damarlara önce turnike konulur, daha sonra da tüm myomlar tek tek elle kontrol edilerek çıkartılır. Bazen yüzden fazla myomun çıkarıldığı hastalar vardır.

2- Laparoskopik myomektomi: Diğer laparoskopik ameliyatlarda olduğu gibi kamera ve özel el aletleri ile birkaç tane ufak delikten yapılan ameliyatlardır. Laparoskopinin avantajlarını göz önünde tutmak gerekir. Bu ameliyat için laparoskopi konusunda deneyimli cerrah ve endoskopik sutürlere gereksinim vardır.

  Bu ameliyatı geçirenler de özellikle 34. gebelik haftasından sonra uterin rüptür riski vardır, bu risk myomektomi yapan cerrahın deneyimi ve myomun çıkarıldığı bölge ile yakından ilgilidir.

Adenomyozis

   Adenomyozis rahim içi dokunun ( endometrium) rahim kas dokusuna (myometrium) yerleşmesi ve bu nedenle giderek artan ağrılı adet ve şiddetli adet kanamasının eşlik ettiği klinik tabloya verilen isimdir. Klasik belirtisi olan şiddetli adet kanaması ve adet sancısı dışında, rahim kanserine neden olması, düşük riskini artırması, gebe kadınlarda erken doğuma neden olması gibi problemlere neden olur. Yaygın ve lokal adenomyozis olduğu gibi adenomyoma şeklindede olabilir.Bu tip, myoma ile sıklıkla karıştırılır.

Tanısı

   Klinik bulguların yanı sıra ultrason ve özellikle MR tanıya yardımcıdır. Görüntülemede özellikle uterusun arka duvarında sık görülür ve endometriuma bakılarak ön ve arka duvar arasındaki kalınlık farkı görülür, arka duvar daha kalın ve kistik yapıda görülür, tanıda laboratuvarın faydası yoktur.

Tedavisi

   Semptomları kontrol altına almak amacıyla oral kontraseptifler ve analjezikler kullanılmaktadır. Bu menopoza yakın dönemde zaman kazanmak amacıyla yapılan tedavi şeklidir, yine geçici tedavi şekli olarak da rahim içi progesteron salgılayan alet takılabilir.

   Adenomyoziste esas ve kesin tedavi histerektomidir, ancak çocuksuz hastalarda veya hasta rahminin alınmasını istemiyorsa sadece o bölgenin alınması anlamına gelen adenomyomektomi operasyonu uygulanır, bu myoma ameliyatına göre göre daha zor ve tecrübe gerektiren bir ameliyattır.

Endometrial Polipler

 Polipler küçük ve çoğu zaman iyi huylu küçük tümör oluşumlardır, vücutta; rahim ağzı, rahmin içi (endometrium), ses telleri ve bağırsaklar gibi pekçok değişik bölgede görülebilirler.

 Polipler uterusta genellikle fundustan köken alırlar tek veya çoklu olurlar, boyutları 1-2 mm den bütün endometrial kaviteyi dolduracak kadar da büyüyebilir, bazen serviksi geçip vajinaya kadar ulaşabilir.

Belirtileri

   Genellikle belirtisizdir ama kanama, düzensiz kanama veya aşırı menstrüel kanama şeklinde olabilir. Kahverengi vajinal akıntılar, adet öncesi ve sonrası gelen kahverengi akıntılar rahim içi poliplerin önemli bir bulgusudur. Endometrial polipler ara sıra post menopozal kanamaya neden olurlar.

   Diğer taraftan benign polipler sıklıkla endometrial karsinoma ile birlikte görülmektedir, bu nedenle post menopozal kanamalarda uterustan çıkarılan zararsız görünümdeki polip varlığı kavite içerisinde başka bir yerde daha ciddi bir lezyonun varlığını ekarte ettirmez.

   Endometrial polip ile kısırlık ve tekrarlayan düşükler arasındaki ilişki tartışmalı olmakla beraber genelde kısırlığa neden olduğu kabul edilmektedir. Poliplerin kanserleşme olasılığı son derece düşüktür.

Tanı

   Dilatasyon küretaj: Anormal uterin kanamalı hastalarda araştırma için yapılan kürtajda tespit edilebilir.
   Ultrasonografi: Özellikle transvajinal ultrasonografi de polipler kavitede ekojen olarak görülürler.
   MR: Şüpheli endometrial kalınlaşmalarda tanıya yardımcı olur.
   SİS (Salin infizyon sonografi): Endometrial polipten şüphelenildiğinde uterus içine salin sıvısı verilir ve ultrasonla bakılarak yer kaplayan kitle olup olmadığı    %100’e yakın olarak değerlendirilir.
   Histereskopi :Polip tanısında altın standart histereskopidir. direkt olarak gözle görülen polip işlem esnasında alınarak tedaviside gerçekleştirilmiş olur.

Tedavisi

   Dilatasyon küretaj: Endometrial polipler, uterin küret ve forseps ile çıkarılabilmektedir. Polipler düzensiz kanamalarda tanı-tedavi amaçlı yapılan küretajlarda da tesadüfi olarak bulunabilir ama bu durumda bazen intakt polip kalabilmektedir.

   Histereskopi: Bunda ince, ışıklı bir teleskopla girilerek rahmin tüm duvarları kolaylıkla incelenebilir ve polip histereskopik makas ile uterusa bağlı olduğu bölgeden kesilerek çıkarılır.

   Polip oluşumu engellenebilir mi?: Çocuk istemeyen hastalarda östrojenin etkisini nötralize etmek ve aynı zamanda korunmak için, progesteron salgılayan rahim içi aracın ((Mirena) olumlu etkisi olur.